今天距离全面完成脱贫攻坚任务仅剩

索引号: 620822053/2019-00456 文号: 平政发〔2019〕35号
生成日期: 2019-12-25 关键字: 城乡居民、市级统筹、基本医疗保险
所属机构 灵台县医保局 发布机构: 灵台县医保局

平凉市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施方案(试行)

  为全面贯彻落实党中央国务院统一城乡居民基本医疗保险制度的重大决策和省委省政府的安排部署,进一步完善城乡居民基本医疗保险制度,增强基金共济能力,建立健全更加公平更可持续的医疗保障体系,更好地保障城乡居民基本医疗需求,根据省医保局、省财政厅、国家税务总局甘肃省税务局《关于印发甘肃省城乡居民基本医疗保险市级统筹实施意见的通知》(甘医保发〔201946号)精神,结合我市医疗保障工作和医保基金运行实际,制定本方案。

  一、指导思想

  以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中全会精神,认真贯彻落实党中央、国务院决策部署,统筹推进五位一体总体布局和协调推进四个全面战略布局,坚持以人民为中心,牢固树立新发展理念。通过实行城乡居民基本医疗保险市级统筹,建立健全中国特色医疗保障制度,增强城乡居民基本医疗保险制度公平性,提高基金共济和抗风险能力,促进城乡居民基本医疗保险制度可持续发展,进一步优化经办服务,提升管理服务水平,全力推进全民医疗保障体系高效运行,切实增强人民群众的获得感、幸福感和安全感,为建设绿色开放幸福美好新平凉作出新的更大的贡献。

  二、基本原则

  1.政府主导、多方筹资;

  2.以收定支、收支平衡;

  3.公平普惠、保障适度;

  4.分级管理、风险共担;

  5.优化服务、方便群众。

  三、工作目标

  全面实施全市统一、城乡一体的城乡居民基本医疗保险制度,按照政策统一、管理规范、基金共济、运行稳健的总体思路,201971日起,在全市范围内实现城乡居民基本医疗保险以统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理为基本要求的六统一市级统筹管理模式,推动基本医保、大病保险、医疗救助等有序衔接,通过制度的系统性、整体性、协同性建设,进一步完善全市城乡居民基本医疗保险运行体系。

  四、重点内容

  (一)统一覆盖范围

  城乡居民医保制度覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民(含大、中、小学生和学龄前儿童、新生儿)。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险,有困难可以参加城乡居民基本医疗保险。在我市办理了《居住证》且

  未参加原居住地基本医疗保险的流动人员及其子女可参加城乡居民基本医疗保险。

  (二)统一筹资标准

  1.筹资方式。坚持多渠道筹资,实行以个人缴费与政府补助相结合为主,鼓励其他资助为辅的多渠道筹资方式,主要包括个人缴费、各级财政补助、医疗救助资助、集体扶持、社会捐赠、利息和其他收入。

  2.筹资标准。完善筹资动态调整机制,逐步建立与经济社会发展水平、各方承受能力相适应的稳定筹资机制。合理划分政府与个人的筹资责任,在提高政府补助标准的同时,适当提高个人缴费比重。根据省医保局、省财政厅发布的最低筹资标准确定全市筹资标准。对缴费期内参加居民医保的城乡居民,市级财政部门每年根据国家、省、市、县(市、区)财政事权和支出责任划分比例,确定市、县(市、区)政府的补助标准。对属于城乡居民参保资助对象的,由相关部门按规定进行资助。

  (三)统一保障待遇

  城乡居民基本医保基金对于参保城乡居民在定点医疗机构发生的符合政策规定的,在起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内住院医疗费用(含生育)、门诊费用(包括普通门诊统筹、门诊特慢病),按规定予以支付,参保人员享受同等基本医疗保险待遇。一个结算年度内,住院和门诊(除门诊特慢病类)政策范围内医疗费用年度最高支付限额为6万元。

  1.普通门诊保障。普通门诊不设起付线,县(市、区)、乡镇(社区卫生服务中心)、村(社区服务站)定点医疗机构政策范围内医疗费用报销比例均为70%,当日门诊报销不设封顶额,参保城乡居民每人每年度普通门诊统筹支付限额为100元,家庭成员之间不得相互调剂使用,年度不结转。

  2.门诊特慢病保障。纳入城乡居民基本医保支付范围的门诊特殊慢性疾病,由县(市、区)医保部门组织专家认定。城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性疾病报销不设起付线,在相应病种年度报销限额内,按患者实际发生的政策范围内医疗费用的70%比例进行报销,年度限额标准按省上相关规定执行,超过年度限额基本医保不予报销。

  3.住院保障。

  1)市内住院保障。参保患者在本市行政区域内住院治疗的:一级医院(含乡镇卫生院、社区卫生服务中心)起付线200元,报销比例80%;二级医院和三级乙等医院起付线700元,报销比例70%;三级甲等医院起付线1000元,报销比例60%

  2)市外住院保障。市外异地就医参保患者,一级医院(含乡镇卫生院、社区卫生服务中心)起付线200元,报销比例80%;二级医院起付线700元,报销比例70%;三级医院起付线3000元,报销比例55%

  3)私自转诊转院待遇保障。参保患者到市内三级定点医疗机构(市二院除外)或到市域外就诊需办理异地就医备案登记或转诊转院手续,未按规定办理异地转诊转院手续的,回参保地结算,报销比例降低20%

  (四)统一医保目录

  全市城乡居民基本医疗保险使用统一的《甘肃省基本医疗保险药品目录》《甘肃省基本医疗保险诊疗项目目录》和《甘肃省医疗服务设施目录》。其中,使用甲类目录所发生的费用,按城乡居民基本医疗保险的规定支付;使用乙类目录所发生的费用,由个人自付20%后,再按城乡居民基本医疗保险的规定支付。超出规定范围和支付标准的医疗费用,城乡居民基本医疗保险基金不予支付。使用三个目录中甲类目录发生的费用和乙类目录发生的由个人首先自付一定比例后的费用,以及部分药品、医用材料、诊疗项目、医疗服务设施(床位费)符合相关规定支付标准的费用即为政策范围内费用。

  (五)统一定点管理

  全市统一确定城乡居民基本医疗保险定点医疗机构,建立完善统一的医疗保险定点医疗机构管理办法。

  1.强化定点服务协议管理。市级医保部门按照公平、公开、公正、规范的原则统一确定全市定点医疗机构并统一签订服务协议,县级医保部门按照服务协议内容负责本县(市、区)区域内定点医疗机构保障日常管理服务工作。建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制,年度考核结算工作由市医保局组织县(市、区)医保局统一进行。

  2.建立统一的结算办法和结算标准。定点医疗机构必须落实参保患者就医费用即时结报制度。市内定点医疗机构要按照全市统一的费用结算办法和结算标准,对符合就诊规定的出院参保患者提供基本医保、大病保险、医疗救助一站式即时结算,参保患者出院时只需结清应由个人负担的费用。对不能提供一站式即时结算的医疗机构取消其城乡居民基本医保定点资格。对于医疗机构支付的医保费用,由市、县(市、区)医保部门与定点医疗机构按月结算,年终考核。医保部门依据服务协议,建立定点医疗机构两个月的周转金制度。

  3.全面推行按病种付费制度。为推动建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗就医新格局,提高参保群众的受益程度和医保基金的使用效益,全市市内县、乡级定点医疗机构继续实施分级诊疗单病种定额付费支付制度。对分级诊疗单病种定额付费,市内乡级、县级报销比例分别为80%70%。建立健全按病种付费的考核机制,要将病种的覆盖率和临床路径管理纳入医保年度考核内容,防止医疗机构随意串换病种和支付方式。

  (六)统一基金管理

  1.实行基金统收统支,加强基金的统一调度和使用。全市城乡居民基本医疗保险基金实行市级统筹管理,基金收入全部纳入市级财政城乡居民医保基金专户。基金由税务部门统一征缴、医保部门统一支付、财政部门统一管理,实行基金统收统支。按照收支两条线原则,市财政设立城乡居民医保基金财政专户,税务部门设立基金收入专户,市、县(市、区)医保部门分别设立基金支出专户。20196月底前,撤销县(市、区)城乡居民基本医疗保险财政专户,基金收入和结余统一上缴市级城乡居民医保基金财政专户管理,单独建账,独立核算。

  2.建立基金预决算管理,强化预算执行。各级财政部门会同同级医保部门、税务部门共同编制城乡居民医保基金预算,经同级政府批准后执行。税务部门、财政部门、医疗保障部门要严格按批准的的基金预算和规定程序执行,未经批准不得随意调整。建立绩效考评机制,加强对预算执行情况的跟踪和分析,不断提高基金管理水平和基金支撑能力。

  3.建立分担机制,明确收支缺口责任。城乡居民医保基金实行市级统筹后,基金收支形成的缺口,按照事权财政和激励约束原则,依据基金预算,分析基金缺口成因,综合考虑市内各县(市、区)经济发展状况、人口结构、发病率,合理划分市、县(市、区)两级政府的工作责任,建立基金缺口分担机制。

  4.建立基金风险预警机制,增强基金安全防控。城乡居民医保建立基金风险预警机制。各级医疗经办机构要对基金运行情况进行实时监控,及时统计分析医保基金相关指标,做好医保基金运行分析和基金收支预测预警,实现对基金收支和保障能力趋势的科学判断,有效规避基金风险。要实时向医保行政部门提交预警报告,提出风险应对措施。市级医保行政部门要充分考虑医保基金支付能力、社会总体承受能力和参保人个人负担,坚持基本保障和责任分担的原则,按照规定程序调整待遇政策。

  5.建立工作目标考核机制,强化县区责任。建立城乡居民基本医疗保险基金工作目标激励考核约束机制,制定市级统筹工作考核奖惩办法,将参保扩面、基金征缴、政策执行、费用控制、基金安全等指标纳入目标责任制考核范围,落实基金终端支付监管责任。

  五、工作职责

  (一)医保部门主要职责

  1.市级医保部门负责建立和完善统一的基本医疗保险政策、筹资标准、待遇水平和统筹基金支付范围;统一确定辖区内基本医疗保险定点医疗机构,签订服务协议,进行考核管理;会同同级财政、税务部门编制审核本市基本医疗保险基金年度预算;对基本医疗保险基金使用情况进行监督检查;对基本医疗保险工作责任目标进行考核;建立统一规范的经办业务流程、合理确定市、县(市、区)经办机构的岗位职责;负责本市医保扩面、待遇支付工作,检查县(市、区)基本医疗保险缴费标准执行、基金征缴情况,按政策规定支付待遇情况;制定统一的医疗费用结算办法和结算标准;管理全市基本医疗保险基金支出,负责编制本市基本医疗保险基金年度预算,按期编制统计报表、会计报表和年度决算报表;建立健全内部管理制度,接受有关部门的监督;负责市级医疗保障平台维护工作。

  2.县(市、区)医保部门负责本县(市、区)城乡居民基本医疗保险扩面、参保登记、缴费标准执行、待遇支付工作;负责辖区内定点医疗机构医疗保险医疗费用审核结算的日常管理服务工作;受理审核结算本县(市、区)城乡居民医保参保人员异地就医医疗费用;负责编制本县(市、区)统计报表、会计报表和年度决算报表;负责本县(市、区)医疗保障平台维护工作。

  (二)财政部门主要职责

  负责管理纳入财政专户的基本医疗保险基金;会同同级医保部门审核本市基本医疗保险年度预决算;复核同级医保部门使用基本医疗保险基金申请并及时拨付;对医疗保险基金收支管理情况进行监督检查。

  县级财政部门会同同级医保部门编报本县(市、区)基本医疗保险年度预决算;对医疗保险基金收支管理情况进行监督检查。

  (三)税务部门主要职责

  承担辖区内城乡居民基本医疗保险费征缴主体责任,负责征缴辖区内城乡居民基本医疗保险费,按规定及时将征缴的城乡居民基本医疗保险费纳入市级财政专户,完成年度城乡居民基本医疗保险费征缴清算工作。

  (四)卫健部门主要职责

  依法负责医疗机构和医疗服务全行业监管,加强医疗服务质量、安全和行为监管,建立完善医疗质量管理与控制体系、医疗安全与风险管理体系,提升医护人员业务素质,规范医疗机构诊疗行为,提高医疗服务水平。

  (五)审计部门主要职责

  负责对医保基金的收支和管理情况进行审计,加强对基金使用和运行的监督,并应依法依规及时纠正基金管理中的违法违规行为。

  (六)扶贫部门主要职责

  负责全市建档立卡贫困人口的身份认定与识别退出工作,及时向医保部门提供全国扶贫开发信息系统动态管理后最新的建档立卡贫困人员数据信息,并推送到城乡居民医保结算系统。

  (七)民政部门主要职责

  负责全市城乡孤儿、特困人员、最低生活保障人员身份认定与准入、退出工作,并通过民政信息系统将数据推送到城乡居民医保系统。

  六、保障措施

  (一)加强组织领导。各县(市、区)政府要高度重视城乡居民基本医保市级统筹工作,重点做好市级统筹的组织实施、资金筹集等工作。各级医保、财政、卫健、审计等部门要按照职责分工,加强沟通协作,形成工作合力。

  (二)严格落实审计。市级统筹前各县(市、区)要对城乡居民基本医保基金进行审计,摸清基金运行现状。对市级统筹前基金累计结余出现缺口的县(市、区),要明确责任主体,明确资金补充来源和时限要求。同时,要加强医保基金监管,有效控制费用支出增长。

  (三)明确时限要求。各县(市、区)医保、财政部门要于6月底结清欠费,将剩余基金上解市级财政专户。市医保局要于6月底前和财政等部门完成市级统筹配套政策文件的制定工作,统筹政策的设置调整工作,确保71日后市级统筹的顺利实施。

  (四)强化监督管理。建立健全各项规章制度,完善和细化业务经办流程,明确岗位职责、权限和服务标准,确保经办规范、管理科学、服务到位。坚持医疗保险运行定期分析和监测预警制度,充分利用医保信息管理系统,及时防范和化解基金运行风险。严格执行医疗保险基金定期审计制度,切实加强基金监管,提高基金的安全性和使用效益。强化和完善行政监督、专门监督、社会监督、内部控制相结合的监督体系,对基金征缴、支付管理、医疗服务等各环节进行监督,确保基金安全运行。

  (五)加强宣传引导。各县(市、区)要在加强风险评估的基础上,对市级统筹政策宣传作出部署安排,加强针对性宣传,为市级统筹的平稳实施营造良好的舆论氛围。

  附件:1.平凉市城乡居民基本医疗保险待遇保障规定(试行)

        2.平凉市城乡居民基本医疗保险市级统筹基金管理办法(试行)

   

  附件1

   

  平凉市城乡居民基本医疗保险

  待遇保障规定(试行)

   

  第一条  为健全完善城乡居民基本医疗保险体系,提高医保基金共济支撑能力,统一全市城乡居民基本医疗保险政策和城乡居民参保待遇,根据《平凉市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施方案》,结合我市实际,制定全市城乡居民基本医疗保险待遇保障规定。

  第二条  坚持以人为本、城乡统筹,以建立统一规范的城乡居民医疗保险制度为目标,深化支付方式改革,不断扩大覆盖范围,逐步提高待遇水平,全面提升服务能力,确保城乡居民人人享有公平普惠的基本医疗保障服务。

  第三条  按照属地管理、分级负责的管理方式,在全市范围内实现城乡居民基本医疗保险统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一协议管理、统一基金监管为基本要求的六统一市级统筹管理模式,推动基本医保、大病保险、医疗救助等有序衔接,通过制度的系统性、整体性、协同性建设,进一步完善全市城乡居民基本医疗保险运行体系。

  第四条  城乡居民医保待遇保障坚持以下原则:

  (一)坚持以收定支、收支平衡、略有结余的基本原则。 

  (二)坚持统一政策、规范管理的基本要求。

  (三)坚持公平普惠、综合保障的政策设计。

  (四)坚持预算管理、责任分担的管理机制。

  第五条  城乡居民医保制度覆盖范围包括未纳入职工基本医疗保险制度覆盖范围的非从业城乡居民,大中专院校、技校、中小学生、在园幼儿、学龄前幼儿以及办理了居住证的常住外来人口。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险,有困难的可参加城乡居民基本医疗保险。

  第六条  城乡居民基本医疗保险基金实行按年度一次性预缴费的年缴费制。符合条件的参保对象应在当年71日至1220日办理下一年度参保登记缴费,于次年11日至1231日享受城乡居民基本医保待遇。对于参保延长期内参保的城乡居民(除新生儿),在延长期内当月缴费,次月享受待遇。在规定时间内未办理参保缴费手续的,不享受城乡居民医保待遇。

  第七条  当年出生且符合国家计生政策的新生儿,在3个月内办理户籍相关手续并缴纳当年度医疗保险费后,从出生之日起享受当年城乡居民医保待遇。

  第八条  当年城乡居民参保缴费期结算后,参加城镇职工基本医疗保险的职工因离职、失业等原因不再参加城镇职工基本医疗保险的,自离职、失业之日起90天内办理城乡居民基本医疗保险参保手续,从缴费次月起享受城乡居民基本医疗保险待遇。复员退伍、刑满释放等居民,未在参保缴费期内办理参保缴费的,可在情形发生之日起90天内凭相关证明材料,到户籍所在地乡(镇、街道)或社区(村委会)办理参保登记缴费手续,缴费次月起享受城乡居民基本医疗保险待遇。

  第九条  参保人员不得重复参加城乡居民、城镇职工以及其他基本医疗保险,不得重复享受基本医疗保险待遇。

  第十条  城乡居民因入伍、转入外省市求学、户籍迁出等原因就医的,继续享受原参保地城乡居民医保待遇;在参保年度内享受本省其他基本医疗保险待遇的,从享受之日起停止享受城乡居民医保待遇。

  第十一条  参保城乡居民按照就诊规定在定点医疗机构发生的符合甘肃省城乡居民医保药品目录、诊疗目录、医疗服务设施标准的政策范围内医疗费用,在起付标准以上、最高支付限额以下的费用按规定标准由统筹基金保障支付,剩余部分由个人自负。

  第十二条  城乡居民基本医疗保险基金只能用于保障城乡居民医疗费用的报销,不得用于综合服务类、健康体检、非疾病诊疗类、特需服务类项目、自购药品器械、违反物价政策以及其他与治疗无关的费用保障。

  第十三条  对于国家和省上设有财政专项经费支持的艾滋病防治、结核病防治、血吸虫病防治、慢性病防治等公共卫生项目,应先执行专项补偿,剩余部分再按城乡居民基本医疗保险报销比例规定给予报销。对纳入免费治疗的项目,不再纳入城乡居民基本医疗保险基金报销范围。

  第十四条  参保人员在生产生活中发生意外伤害、无他方责任和他方赔偿的;因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院的,纳入城乡居民基本医保待遇保障范围。

  第十五条  城乡居民基本医保待遇不予保障的情形:

  (一)非医保定点医疗机构就医以及零售药店购药;

  (二)超过医疗收费标准的;

  (三)自杀、自残的(精神病除外);

  (四)斗殴、酗酒、吸毒等行为所致伤病的;

  (五)工伤、交通事故、意外事故、医疗事故等明确由第三方负责的;

  (六)在国外以及香港、澳门和台湾地区就医的;

  (七)各种预防、保健、美容、健美、医疗鉴定、不育(孕)症、性功能障碍等治疗的;

  (八)突发性疾病流行和自然灾害等不可抗因素所造成的大范围急、危、重病人的抢救;

  (九)按有关规定不予报销的其他情形。

  第十六条  城乡居民基本医疗保险实行门诊、住院、大病保险相结合的待遇保障模式,对参保人员的住院和门诊医疗费用分别进行报销。大病保险报销政策按照省上城乡居民大病医疗保险相关规定执行。

  第十七条  门诊保障。城乡居民基本医保实行普通门诊报销和门诊特殊慢性病报销。

  (一)普通门诊保障

  普通门诊费用支付实行零起付线,县、乡镇(社区卫生服务中心)、村(社区服务站)定点医疗机构政策范围内医疗费用报销比例均为70%,当日门诊报销不设封顶额,参保城乡居民每人每年度普通门诊统筹支付限额为100元,以人封顶,年度不结转。

  (二)门诊特慢病保障

  1.纳入城乡居民基本医保支付范围的门诊特殊慢性疾病共分四大类45种。

  类(8种):尿毒症透析治疗(慢性肾衰竭腹膜透析、血液透析及非透析阶段),播散性肺毛霉菌感染,再生障碍性贫血,血友病,系统性红斑狼疮肾损害,恶性肿瘤放化疗,白血病,器官移植抗排异治疗;

  类(13种):苯丙酮尿症(18岁及以下儿童),精神分裂症,抑郁症,躁狂症,慢性肾炎并发肾功能不全,肝硬化(失代偿期),脑瘫,心脏病并发心功能不全,心脏瓣膜置换抗凝治疗,急性心肌梗塞介入治疗术后,强直性脊柱炎,重症肌无力,股骨头坏死;

  类(14种):高血压病(级及以上),脑出血及脑梗塞恢复期,风湿(类风湿)性关节炎,慢性活动性肝炎(含乙、丙型肝炎的抗干扰素治疗),慢性阻塞性肺气肿及肺心病,糖尿病伴并发症,椎间盘突出,耐药性结核病,癫痫,甲亢,支气管哮喘,血小板减少性紫癜,重症帕金森氏病,老年痴呆症;

  类(10种):克山病,大骨节病,布鲁氏菌病、黑热病,克汀病,包虫病,氟骨症,砷中毒,疟疾,普通肺结核。

  2.报销比例与额度。城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性疾病报销不设起付线,在相应病种年度报销限额内,按患者实际发生的政策范围内医疗费用的70%比例计算报销,超过年度限额医保不予报销。其中:类尿毒症透析治疗(肾衰竭透析治疗)、播散性肺毛霉菌感染,患者每人年度累计报销封顶线为60000元,其他疾病每人年度累计报销封顶线为20000元;类苯丙酮尿症儿童每人年度累计报销封顶线为14000元,其他疾病每人年度累计报销封顶线为10000元;类每人年度累计报销封顶线为3000元;类每人年度累计报销封顶线为2000元。

  3.确诊。城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性疾病由县(市、区)医保部门组织专家认定。

  4.管理。同时患有两种以上特殊慢性疾病的,确定封顶线最高的一种疾病进行申报,不得重复享受报销。申报特殊慢性疾病门诊医疗费报销的参保人员,必须如实提供相关的病情资料。凡重复申报、换病种申报、伪造病历,骗取特殊慢性疾病门诊医疗费的,取消待遇享受资格,三年内不得申报,已享受待遇的追回补助资金。

  (三)不属于门诊统筹保障范围的:

  1.在非定点医疗机构发生的普通门诊和门诊特慢病费用(长期居住异地的特慢病参保患者须在异地医保部门定点的医疗机构购药);

  2.户口所在县(市、区)以外发生的普通门诊医疗费用;

  3.政策范围外的门诊费用;

  4.与疾病无关的检查费、药品费、治疗费;

  5.普通门诊用药超过限额的费用,慢性病处方用药超过2个月量的费用。

  第十八条  住院保障。住院报销分为市内外按项目付费支付和分级诊疗单病种支付保障政策。

  (一)市内住院报销。参保患者在本市行政区域内住院治疗的:一级医院(含乡镇卫生院、社区卫生服务中心)起付线200元,报销比例80%;二级医院和三级乙等医院起付线700元,报销比例70%;三级甲等医院起付线1000元,报销比例60%

  (二)市外住院报销。市外异地就医参保患者,除急诊入院外,在办理了异地就医备案登记或转诊转院手续的:一级医院(含乡镇卫生院、社区卫生服务中心)起付线200元,报销比例80%;二级医院起付线700元,报销比例70%;三级医院起付线3000元,报销比例55%

  (三)单病种定额付费报销政策。城乡居民医保全面实施基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动分级分工诊疗制度。全市市内县、乡级定点医疗机构继续实施分级诊疗单病种定额付费支付制度。县级医疗机构负责250+N种常见多发病,乡级医疗机构负责80+N种常见普通病病种的诊治。实行总额控制、定额报销,凡属分级诊疗病种的,在县、乡级定点医疗机构住院,分别按照病种定额标准的70%80%进行报销,不设立起付线。超出定额的费用由定点医疗机构承担,结余留用;参保居民个人承担定额标准内自付费用。

  (四)私自就诊待遇报销。参保人员因病情需要到市内外三级定点医疗机构(市二院除外)住院治疗的,应按规定提前办理转诊转院手续。未按规定办理转诊转院手续的县、乡分级诊疗病种外的疾病,回参保地结算,报销比例降低20%。市内符合分级诊疗病种诊断的患者应在相应级别定点医疗机构就医,按照分级诊疗病种费用标准结报,未按规定办理转诊手续到上级医疗机构就诊的,在省级医保定点医疗机构就诊的按分级诊疗病种定额标准的30%报销,在市级医保定点医疗机构就诊的按分级诊疗病种定额标准的50%报销。上级医疗机构将办理的转诊转院手续后的康复期的住院患者转入下级医疗机构接受后续治疗,下级医疗机构结算费用免计起付线。

  (五)跨年度住院报销。参保人员当年发生的医疗费用,在1225日前出院的医疗费用纳入当年报销;1225日后出院的医疗费用纳入次年报销。跨年度住院的参保人员入、出院年度连续参保的,住院医疗费全部参与计算,按照出院时所在年度支付标准报销费用;跨年度住院的参保人员参保缴费未连续,只计算参保年度所发生的住院医疗费用,并按参保年度报销标准计算报销费用,未参保年度所发生费用城乡居民基本医疗保险基金不予报销。

  (六)建档立卡贫困人口住院倾斜报销政策。对建档立卡贫困人口政策范围内住院费用报销比例提高5个百分点,所需资金统一由省财政拨付,原六类特殊人群和妇女两癌患者不再执行报销比例提高政策。

  (七)异地就医报销政策。

  1.跨省异地就医:城乡居民医疗保险参保人员在参保地医保经办机构办理跨省异地就医备案登记手续的,在省外城乡居民医疗保险定点医疗机构发生的住院医疗费用,直接在就医地即时结算。跨省异地就医住院三级、二级、一级医院政策范围内报销比例分别为55%70%80%。起付标准分别为:3000元、700元、200元。

  跨省异地就医住院费用,执行就医地城乡居民医保目录,参保地城乡居民医保政策(包括起付线、报销比例及封顶线等),按服务项目直接结算。建档立卡贫困人口跨省异地就医按以上政策办理基本医保结算后,回参保地执行医保扶贫相关优惠政策。

  2.省内异地就医:城乡居民医疗保险参保人员在参保地医保经办机构办理省内异地就医备案登记手续的,在省内定点医疗机构发生的住院费用执行全省统一医保目录,参保地城乡居民医保市外普通住院报销政策,实行基本医保、大病保险、医疗救助一站式直接结算。

  因社保卡丢失或正在补办期间的,以及外出急诊等不可抗拒因素导致不能办理异地备案登记的,暂由个人垫付住院费用,回参保地医保经办机构进行报销(需提供医院急诊证明)。

  3.跨县(市、区)就医报销政策:全市参保人员在市内跨县区住院治疗时,市辖区内所有市、县级定点医疗机构(含县域内民营医院)均实行一站式即时结算,在享受基本医保报销时,由定点医院先行垫付结算,并将相关住院材料整理后,邮寄患者参保县(市、区)医保局进行基本医保基金的结算申请。县(市、区)医保局收到结算资料后将结算费用一并纳入当月基金申请拨付计划,向市医保局提出基本医保基金拨付申请,并按规定与定点医院完成结算(市域内三级甲等医院就诊需县级医院办理转诊转院手续)。

  第十九条  我市城乡居民基本医疗保险药品目录诊疗项目目录中甲类药品、项目按100%比例纳入政策范围内予以核算后按比例报销,乙类药品、项目按80%比例纳入政策范围内核算后按比例报销。

  第二十条  同一参保患者门诊特慢病(除类)和住院年度政策范围内医疗费用最高报销额度不超过60000元。

  第二十一条  参保居民发生无责任方意外伤害的住院费用,需到参保地医保经办机构进行审定,然后按照城乡居民基本医疗保险报销政策,以患者受伤的类型划分报销方式,属于分级诊疗病种的按照分级诊疗政策报销,不属于的按照普通住院按项目付费政策报销。

  第二十二条  符合国家计划生育政策规定的城乡居民医保参保人员住院分娩发生的医疗费用,纳入城乡居民医保基金支付范围。

  第二十三条  参保精神病患者在市内精神病专科医院住院治疗时,不需办理县级转诊转院手续;对于需转市外治疗的,应按分级诊疗规定,到市第四人民医院办理转诊转院手续。

  第二十四条  对于原来的50种重大疾病,不再执行重大疾病限额付费报销政策,50种重大疾病只作为转诊转院的标准。患50种重大疾病患者,在县级医疗机构就诊后,确需转上一级医疗机构住院治疗的,由县级办理市级或市外转诊转院手续。

  第二十五条  因流行性传染病、自然灾害和突发性事件等因素造成参保居民急、危、重伤病人抢救的医疗费用,由市、县(市、区)人民政府统筹解决。

  第二十六条  本规定涉及的统筹政策、待遇标准根据国家、省上政策规定和基本医保基金运行情况适时调整,由市医保局会同相关部门制定。

  第二十七条  本规定由市医保局负责解释,自201971日起执行。既往政策与本规定不一致的,按本规定执行。

   

   

   

  附件2

   

  平凉市城乡居民基本医疗保险市级统筹

  基金管理办法(试行)

   

  根据《平凉市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施方案》,制定本办法。

  第一条  城乡居民基本医疗保险基金包括:城乡居民个人缴纳的基本医疗保险费、各级财政补助资金、基金利息收入等。个人缴费标准由市医保局、市财政局根据省医保局、省财政厅发布的最低筹资标准确定。各级财政补助标准为:中央承担80%,地方承担20%,基数部分省市县分担标准保持不变,2019年起提标部分实行分档分担,第一档:庄浪、静宁两个深度贫困县,2020年前省级全部负担,2021年起省级分担90%,县级分担10%。第二档:泾川、灵台、崇信、华亭4个县(市),省级分担80%,县级分担20%。第三档:崆峒区省级分担80%,市级分担10%,区级分担10%

  第二条  城乡居民基本医疗保险市级统筹基金的管理,坚持以收定支、收支平衡、略有节余的原则。市、县(市、区)税务、财政、医保部门具体负责城乡居民基本医疗保险基金的筹集、管理和使用。

  第三条  建立全市统一的市级统筹基金财务、统计管理制度。财政、医保、税务部门负责做好城乡居民基本医疗保险基金的预算编制、控制、核算、分析和考核工作,确保基金安全。医保部门负责管理全市基本医疗保险基金支出,负责会同财政、税务部门编制基本医疗保险基金年度预算,按期编制统计报表、会计报表和年度决算报表;财政部门负责管理纳入财政专户的基本医疗保险基金,负责各级财政配套资金的预算和筹集,会同同级医保部门审核基本医疗保险年度预算,复核同级医保部门使用基本医疗保险基金申请并及时拨付;对医疗保险基金收支管理情况进行监督检查。税务部门承担城乡居民基本医疗保险费征缴收入的主体责任,负责年度基金收入预算,负责年度基金征缴收入清算工作。

  第四条  城乡居民基本医疗保险基金征缴收入由各级税务部门全额征收,税务部门按月将征缴收入缴入市级城乡居民医保基金财政专户。特殊群体参保资助由相关部门资助。各级财政补助部分由市、县(市、区)财政部门负责落实,医保部门统一支付、财政部门监督管理,实行基金统收统支。

  第五条  按照收支两条线原则,在市财政局设立城乡居民基金财政专户,统一管理全市城乡居民医保基金,各县(市、区)财政局不再设立财政专户。各级税务部门设立基金收入户。市、县(区)医保局设立基金支出专户,用于各项医保待遇的支付。市级统筹启动实施前,各县(市、区)财政专户结余的城乡居民医保基金必须于20196月底前全额上解至市级财政专户。

  第六条  城乡居民医保基金实行专户管理、单独建账、独立核算、专款专用。任何部门、单位和个人不得挤占挪用和提取管理费,不得用于平衡市、县(市、区)财政预算,确保基金本金利息全部用于城乡居民基本医疗保险支出。

  第七条  市财政专户、各级医保局支出户、各级税务部门收入户基金按规定计算利息,所得利息并入市级统筹基金财政专户。统筹基金及其增值部分免征税费。

  第八条  每年1225日以前,市、县(市、区)医保局的支出户、税务部门的收入待报解帐户必须清零,帐面基金及利息必须上解到市级财政专户。

  第九条  卫健、残联、医保等相关部门的参保资助资金应按每年五月底前足额缴纳至同级税务部门的收入待报解帐户,市、县(市、区)级财政配套资金应按每年五月底前足额上缴至市级财政专户。

  第十条  城乡居民基本医保基金实行基金预决算管理,强化

  预算执行。年初由财政、医保、税务部门统一编制城乡居民基本医疗保险基金预算,强化预算基础管理,原则上不得编制赤字预算。税务、财政、医保三部门要严格按批准的基金预算和规定程序执行,未经批准不得随意调整。                                    

  第十一条  城乡居民医保基金划分为住院统筹基金、门诊统筹基金、风险基金和大病保险基金四部分。城乡居民医保市级统筹实行风险基金调剂制度。每年从城乡居民基本医保市级财政专户中,按照当年筹资总额的10%提取风险基金,统一留存市级财政专户,主要用于弥补城乡居民基本医保基金超出当年预算10%以内的基金缺口。住院统筹基金主要用于住院费用报销;门诊统筹基金主要用于普通门诊和门诊特慢病等报销。大病保险基金由市财政统一上解至省财政大病保险专户,分县记账。城乡居民医保统筹基金当年结余控制在15%以内(含当年提取的风险基金),累计结余不超过当年统筹基金的25%(含风险基金)。

  第十二条  城乡居民医保基金实行市级统筹后,2019年基金支出超出当年预算的,缺口部分由县(市、区)财政分担(2019年不计提风险基金)。实现全市基金收支平衡后,逐步过渡执行风险基金调剂制度。全市统一提取风险基金后,县(市、区)基金当年超出预算支出额度的10%以内的,由全市风险基金调剂分担,超出10%以上部分,按照财政事权和支出责任,崆峒区形成的基金缺口,市级财政与区级财政按照2:8的比例分担,泾川、灵台、崇信、华亭、庄浪、静宁六个财政直管县(市)形成的基金缺口由县(市)级财政负担。县(市、区)因未完成征收任务形成的支出缺口由各县(市、区)自行承担。每年1月份,市医保局、市财政局按照上年基金预算执行和考核情况,清算上年度分担资金。按照分担资金结转当年基数、清算资金差额和当年预算编制等情况确定当年应分担资金。同时,向各县(市、区)下达应分担资金通知书,县(市、区)应在5月底前将上年应分担资金足额划入市级城乡居民医保基金财政专户。

  第十三条  城乡居民医保建立基金风险预警机制。各级医疗经办机构要对基金运行情况进行实时监控,及时统计分析医保基金相关指标,做好医保基金运行分析和基金收支预测预警,实现对基金收支和保障能力趋势的科学判断,有效规避基金风险。要适时向医保行政部门提交预警报告,提出风险应对措施。市级医保行政部门要充分考虑医保基金支付能力、社会总体承受能力和参保人员负担能力,坚持基本保障和责任分担的原则,按照规定程序调整待遇政策。

  第十四条  城乡居民基本医保基金支出应确立严格的拨付程序。根据基金应支付情况,由各县(市、区)医保部门每月向市医保局申请拨款,市医保局向市财政局申请,市财政局将基金拨付至市医保局城乡居民基金支出户,市医保局将基金拨付至县(市、区)医保基金支出户。

  第十五条  县(市、区)医保部门要依据服务协议,根据定点医疗机构的不同级别和类别,以及月平均发生的住院医疗费中的统筹基金支付额标准,每年年初给定点医疗机构借支2个月的周转金,签订借款协议,年底统一清算。                            

  第十六条  统筹地因发生大规模流行性疾病、传染病或因发生严重自然灾害等风险造成的大范围危、急、重病人所发生的医疗费用,统筹基金不予支付。

  第十七条  各级医疗保障部门不得从统筹基金中提取任何费用,所需业务经费由同级财政部门列入当年预算。

  第十八条  对挤占挪用城乡居民基本医疗保险基金的主管人员和当事人,要严肃处理,情节严重的依纪依规追究责任。

  第十九条  医保、财政、税务等部门要分工负责、相互协作、加强管理,确保医保基金安全,审计部门要依法进行审计监督。

  第二十条  市级医保、财政、税务部门要建立健全基金运行情况通报制度,定期向社会公布基金收支和结余情况,接受社会监督。

  第二十一条  本办法自201971日起执行。

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